Любій доці Марії, яка стоїчно протистоїть виклику долі
Статистичний огляд |
На сьогодні накопичено величезний масив наукової інформації щодо асоціації раціону харчування з різними захворюваннями, в тому числі і з раком молочної залози. Багато досліджень, особливо ті, які ніхто не дозволить проводити на людях, були проведені на тваринах. Вони дозволили простежити чіткі наслідки змін вихідних умов. Однак щодо масштабованості їх результатів до людей виникають сумніви, оскільки метаболічні процеси розрізняються між біологічними видами. Дослідження ж на людях носять, здебільшого, наглядовий (проспективний) характер. І їх дуже проблематично узагальнювати, оскільки вони різняться методологічно.
Поширені дослідження по харчуванню, спрямовані на зниження ризику раку, мають значну варіабельність. Один тип спотворень виникає тоді, коли досліджуваний фактор, наприклад, вживання ресвератрола з червоного вина, не знижує ризик, тому що він залежить від фактора, який не включений в аналіз, наприклад споживання алкоголю того ж вина. Така проблема називається змішанням. Інший тип спотворень виникає, коли діапазон споживання в досліджуваній популяції нутриента, наприклад, натрію, невеликий, тому справжній його вплив на результат може не виявитися, особливо коли вимірювання параметра не точне. Це називається недостатня варіабельність. Ці, та інші обмеження змушують шукати додаткові докази.
Спостережні статистичні дослідження, взагалі кажучи, не дають доказів, а дають лише припущення. А в разі, коли в їх ході намагаються виокремити якийсь показник з безлічі супутніх обставин, вони малопереконливі. У зв'язку з цим, дослідники часто вивчають або порівнюють не окремі фрагменти раціону, а готові моделі харчування цілком - середземноморська, японська, алеутская, сучасна західна, вегетаріанська/веганські й інші дієти. Цілісний підхід до різних дієтичних моделей дозволяє знизити спотворення, що виникають у процесі досліджень.
Завдяки доступу до баз даних в глобальній мережі, у нас є чудова можливість без проведення будь-яких клінічних досліджень, виключно на відкритих джерелах * * *, вивчити раціон різних регіонів, народів та країн планети, зіставивши характерні образи місцевих особливостей харчування (патерни дієти) як між собою , так і в їх зв'язку із захворюваністю на рак молочної залози у жінок. Звичайно, з низки певних причин, в тому числі з-за усереднення даних по всій популяції, такий підхід небездоганний. Однак він дозволяє виявити загальні тенденції і вивести очевидні висновки.
Розглянемо таблицю патернів, складену автором. У всіх країнах, включених до таблиці, провідним типом раку у жінок є рак грудей, крім Китаю (рак легенів), який включений сюди з деяких інших міркувань. Рейтинг цього чорного списку очолюють країни, які ми назвемо «червона десятка». На протилежному кінці списку знаходяться країни, які ми назвемо «зелена десятка». Середня група обрана в довільному порядку серед країн, що найбільш різняться за своїми показниками, і названа «синя двадцятка». Їх показники нам знадобляться для зіставлень, а також для підтвердження виведених висновків. Інші країни, які не ввійшли в таблицю, будуть для наочності відзначатися на графіках сірим або іншими кольорами. Так, група країн, де рак грудей не є провідним типом раку, буде відзначатися помаранчевим кольором («помаранчева двадцятка»).
Аналіз цієї таблиці допоможе нам зробити певні припущення про причини благополучності або неблагополучності тієї чи іншої країни в плані ризику раку. І сподіваємося, вона допоможе виробити харчову стратегію з метою знизити ризик ініціації раку - першого етапу його розвитку. На жаль, вона малопридатна до етапу зростання або метастазування раку. У нас немає можливості побудувати таку ж об'єктивну таблицю, яка б аналізувала зв'язок раціону з виживання пацієнтів, оскільки на наступних етапах хвороби потужно втручаються такі зовнішні впливи, як лікування, догляд та зміна стилю життя. Ми можемо лиш припускати, що зміна раціону здатна поліпшити показники лікування так само, як і показники захворюваності. Оскільки абсолютно ясно, що без нормалізації харчування хвороба після інтенсивної терапії буде повертатися знову й знову.
Крива зв'язку захворюваності на рак грудей і калорійності харчування, незважаючи на широкий розкид показників по країнам, проявляє явно виражену позитивну залежність. Причому помітно, що вона демонструє нелінійність: по досягненню значення 3'000 ккал/добу ризик різко збільшується. Якщо в країнах «зеленої десятки» середня калорійність харчування становить 3'100 ккал/добу, то в країнах «червоної десятки» - 3'300 ккал/добу. Тобто, всього на 7 %. Однак ризик захворюваності при цьому зростає в 3,6 рази - з 25,7 до 94,0.
Однак не забуваймо, що країни «зеленої десятки» все одно не є благополучними щодо раку грудей. Це просто «відносно благополучні», тобто країни з меншим рівнем захворюваності в порівнянні з країнами «зовсім неблагополучними» - «червоною десяткою». По мірі зниження калорійності харчування ризик раку молочної залози незмінно падає, і при значенні приблизно 2'500 ккал/добу наближається до рівня країн, де рак грудей не є провідним типом раку («помаранчева двадцятка»), і продовжує падати далі. Середня калорійність «помаранчевої двадцятки» становить приблизно 2'200 ккал/добу. Звичайно, жителі більшості цих країн знаходяться в спекотній частині планети, і вимагають трохи менших витрат енергії в порівнянні з європейцями. Але з іншого боку, у багатьох з цих країн фізична активність населення вище, ніж в європейських країнах.
Тому можна припустити, що 2'200 ккал/добу, що відповідає харчовим рекомендаціям Національної ради США (National Research Council) * - це, певно, і є межа калорійності нашого харчування, яку ми ніяк не повинні перевищувати. Але ми можемо її знижувати аж до рівня 1'600 ккал/добу, де, судячи з графіку, з урахуванням розсіювання даних, ризик раку становить мінімум.
Як відомо, калорійність їжі утворюють, в основному, вуглеводи, білки та жири. Хто ж з них вносить найбільший внесок у зростання захворюваності на рак грудей? Метаболізм 1 г вуглеводів або білків дає близько 4 кілокалорій (ккал), метаболізм спирту - близько 7 ккал, а жиру - 9,3 ккал. Це означає, що при тій же самій вазі, жир дає в два з половиною рази більше калорій, ніж вуглеводи або білки. Таким чином, варіювання кількістю споживаного жиру дозволяє більшою мірою керувати калорійністю їжі, ніж варіювання вуглеводами або білками.
Судячи з таблиці патернів, відсоток калорій, що поступають з білків, знаходиться в невеликому діапазоні (9-15 %) для всієї вибірки. Якщо виходити з рекомендованої ВООЗ норми в 40 г білка в добу (приблизно 8-9 % загальних калорій), то зменшення споживання білка навіть зі 100 г до 40 г дасть 240 ккал/добу скорочення надходження енергії. Тобто, близько 10 % загальної калорійності.
Вуглеводи, так само, як і білки, можуть значно знизити загальну калорійність лише за умови зниження загального споживання їжі або ж за умови заміщення вуглеводів клітковиною. А зниження добового споживання жирів з тих же 100 г до 40 г дасть вже близько 600 ккал/добу. Тобто, вже 27 % загальної калорійності.
Таким чином, розглянувши способи зниження калорійності, ми приходимо до висновку, що найефективніше це робити за рахунок жирів. Але чи є потреба знижувати споживання саме жирів, чи може краще це робити за рахунок вуглеводів та білків?
Жири. Карта показує, що в країнах «червоної десятки» споживають занадто багато жиру. Якщо білка, як і харчової маси в цілому, тут їдять в півтора разу більше, ніж в країнах «зеленої десятки», то жиру - значно більше. Середнє споживання жиру в «зеленій десятці» становить 74 г/добу, а в «червоній десятці» - цілих 209 г/добу, тобто втричі вище. Для порівняння, середнє споживання жиру країнами «помаранчевої двадцятки» становить приблизно 47 г/добу, тобто в 4,4 рази нижче, ніж в «червоній десятці».
При цьому патерн карти споживання жирів дивно збігається з патерном карти захворюваності на рак грудей. Табличні дані підтверджують це спостереження. Загальна тенденція така, що чим вище споживання жирів, тим вище рейтинг захворюваності.
Для розуміння важливості жиру можна побудувати графік залежності захворюваності безпосередньо від жиру. Але це буде не зовсім коректно, оскільки разом зі збільшенням споживання жиру збільшується і загальна калорійність. Тому зобразимо залежність захворюваності від відсотка калорій, джерелом яких служить жир. На ньому чітко видно, що чим більше внесок споживано жиру в загальну калорійність живлення, тим вище захворюваність на рак грудей.
Білки. А наскільки сильно пов'язано із ростом захворюваності споживання білків? Дійсно, таблиця патернів показує, що чим більше білка в їжі, тим вище захворюваність. Однак це незначне збільшення споживання білків відбувається паралельно зі значним збільшенням споживання жиру, і взагалі з ростом загальної калорійності. А не за рахунок збільшення вкладу білків в калорійність. Незважаючи на те, що споживання білка «червоною десяткою» проти «зеленої десятки» в середньому більше на третину (105 г/добу проти 80 г/добу), вклад білків в калорійність різниться між цими групами незначно: 13 % проти 11,3 % відповідно. Крива захворюваності показує слабку лінійну залежність зі зміною вкладу білків в загальну калорійність у вузькому діапазоні.
З цієї цільної картини важко виділити вплив єдиного чинника, тож занадто ризиковано робити певні висновки щодо наслідків зміни кількості білка в їжі. Можливо, значне збільшення споживання білка буде мати негативний ефект, подібний жиру, але це поки лише непевні припущення. Однак зауважимо, що вагове співвідношення споживання жири:білки в «зеленій десятці» менше одиниці, а в «червоній десятці» - більше одиниці. Іншими словами, при максимально рекомендованій добової норми споживання білка в 50 г, сумарне добове споживання всіх жирів в «зеленій десятці» нижче 50 г.
Вуглеводи. Порівняння патерна карти захворюваності з патерном карти вкладу вуглеводів в загальну калорійність, показує, навпаки, зворотний зв'язок. З графіка видно, що чим більший внесок в калорійність їжі вносять вуглеводи, тим нижче захворюваність на рак грудей.
Знову ж таки, як і в випадку з білками, слід враховувати, що це лише відображення зміни патерну. Збільшення споживання вуглеводів йде одночасно зі зменшенням споживання білків, а також (особливо) жирів. Відверто кажучи, ми маємо справу одночасно з кількома факторами, чистий внесок яких у кінцеві показники важко виокремити. І тому нам скоріш за все треба розглядати співвідношення нутрієнтів, а не тільки, й не стільки їх абсолютні значення. Або навіть патерни місцевих дієт в цілому, чим ми надалі й займемося.
Дійсно, збільшення калорійності в «червоній десятці» відбувається головним чином за рахунок зростання споживання жиру, яєць і молока, тобто за рахунок зменшення в загальній калорійності співвідношення вкладів вуглеводи:білки та вуглеводи:жири. Внесок вуглеводів в калорійність в «зеленій десятці» становить в середньому 69,3 %. А в «червоній десятці» - 49,5 %, або в 1,4 рази менше. У «зеленій десятці» вуглеводи в середньому вносять втричі більший внесок в калорійність у порівнянні з жирами (300 %), тобто співвідношення вуглеводи:жири становить 1:3. А в «червоній десятці» співвідношення вуглеводи:жири становить 1:1,3, тобто у 2,5 разів менше.
Приблизно у стільки ж разів збільшується і ризик раку в «червоній десятці» в порівнянні з «зеленої десяткою». Схоже, що це і є найбільш помітна зміна патернів, й найвиразніший показник, за яким можна оцінювати ризик захворюваності на рак молочної залози.
Графік зв'язку між цим співвідношенням та захворюваністю на рак молочної залози показує ще більш круту і нелінійну лінію, ніж графік зв'язку захворюваності з внеском вуглеводів в загальну калорійність. Показники захворюваності починають різко збільшуватися при падінні співвідношення вуглеводи:жири нижче 2,5. А при перевищенні значення вище 3,5, це співвідношення, схоже, вже не покращує показники ризику раку, якщо навіть не погіршує.
Для дотримання здорової пропорції 3,5:1 при загальній калорійності їжі 2'200 ккал, вага вуглеводів в їжі повинна бути в 8,4 разів більше, ніж жирів. Інакше кажучи, якщо ми за добу споживаємо 50 г білків і стільки ж жирів, то для дієти, що забезпечує низький ризик, нам буде потрібно не менше 420 г вуглеводів, з яких не більше 30 г має припадати на цукор, який, в тому числі, міститься в овочах, фруктах і готових виробах. Іншу частину вуглеводів мають забезпечувати, в основному, овочі, зернові, бобові та насіння.
Оцінюючи споживання вуглеводів, варто враховувати, що вуглеводовмісні продукти (такі як зернові, бобові, овочі) містять, крім самих вуглеводів, також клітковину, білки і жири.
Для наочної демонстрації внеску кожного нутріента в загальну калорійність, зобразимо гістограму, розмістивши по вертикальній осі кожну країну за своїм місцем у рейтингу захворюваності. Така візуалізація дозволяє легко зробити висновок, що найнижчі показники захворюваності спостерігаються у групи, яка споживає нижче 70 г жиру на добу, а найвищі - у групи, яка споживає понад 100 г/добу.
Крім того, на гістограмі ясно видно, що основний приріст калорійності в «червоній десятці» в порівнянні з «зеленої десяткою» відбувається саме за рахунок жирів. Модна останнім часом т.зв. «кетогенна дієта», заснована на пануванні в раціоні жирів, виглядає в цьому світлі відвертим самогубством.
В абсолютних величинах споживання «червоної десятки» проти «зеленої десятки» виглядає так: жири - 137 г/добу проти 71 г/добу, білки - 105 г/добу проти 80 г/добу, а вуглеводи - 368 г/добу проти 475 г/добу. Тобто, за вагою «червона десятка» споживає в 1,9 рази більше жирів, в 1,3 рази більше білків, зате в 0,8 рази менше вуглеводів.
Не дивно, що карти демонструють тісний збіг патерна захворюваності з патернами високого споживання калорій у вигляді білка, а особливо - у вигляді жиру.
Однак ми до цього часу порівнювали лише дві групи - з найвищим і найнижчим показниками захворюваності в тих країнах, де рак молочної залози є провідним типом раку у жінок. А яка статистика у групі благополучних країн, де рак грудей не є провідним? Середнє значення калорійності харчування в «помаранчевій двадцятці» становить 2'100 ккал/добу, середнє споживання жиру 47 г/добу, а білка - 54 г/добу. Вагове співвідношення жирів до білків становить 0,9, тобто приблизно як і в «зеленій десятці». Жир в раціоні «помаранчевої двадцятки» дає 20 % калорійності, що ще нижче, ніж в «зеленій десятці», а білок - 10 %. Вагове співвідношення вуглеводів до жирів становить 1:7,8, що також нижче «зеленої десятки». Подальше зниження калорійності харчування, аж до 1'500-1'800 ккал/добу буде, мабуть, і далі знижувати ризик раку молочної залози, але вже тими ж самими темпами, що і для інших різновидів раку. І таке зниження цілком реальне.
Жінки Гватемали (країни з вкрай низьким показником захворюваності на рак грудей) за добу споживають їжу, яка містить близько 2'200 ккал, з яких 12 % припадає на білок, і 9 % - на жири, тобто співвідношення вуглеводи:білки:жири становить 79:12:9. Вони харчуються переважно овочами і дуже невеликою кількістю м'яса, яєць і молочних продуктів; половину м'ясних продуктів складають птахи. Лише 12 % прийнятої ними їжі проходить термообробку *.
Жінки Цейлону отримують з їжі ще менше енергії - 1'500 кал/добу, з яких 11 % припадає на білки, а 20 % - на жири (співвідношення вуглеводи:білки:жири 69:11:20) *. При спорідненій з ними моделі харчування (1'500 ккал; 58 г білка і 44 г жиру), жінки Малайзії вже всього при 20 %-вому підвищенні обсягу спожитої їжі мали 20-50 %-ве підвищення ризику раку молочної залози *. Тобто вже 1'800 ккал/добу можуть становити загрозу; якихось 300 ккал/добу зайвої енергії, що надходить з їжею, може давати значні наслідки; причому навіть без збільшення частки жирів в загальній калорійності, лише за рахунок збільшення їх абсолютного споживання.
У Лесото при калорійності харчування 2'470 ккал/добу співвідношення вуглеводи:білки:жири становить 77:11:12, в Свазіленді при 2'310 ккал/добу - 68:11:21, в Мозамбіку при 2'070 ккал/добу - 76:7:17, а в Бурунді при 1'680 ккал/добу - 82:11:7, відповідно. У цих країнах «помаранчевої двадцятки» зафіксовано найнижчі показники захворюваності на рак молочної залози - в 5 разів нижче, ніж в Україні, і в 10-12 разів нижче, ніж в західноєвропейських країнах.
У всіх щойно розглянутих країнах співвідношення вуглеводи:жири коливається в діапазоні 11,7:1-3,5:1. Ці цифри свідчать на користь нашого припущення, що для зниження ризику захворюваності частка вуглеводів в загальній калорійності та їх співвідношення до жирів може мати не меншу, а то й більшу важливість, ніж абсолютні показники калорійності. Подальший розгляд статистичних даних лише посилює цю підозру.
І врешті-решт, оцінимо вплив малюнка харчування вже не на захворюваність, а на смертність від раку. Розрахунки показують, що у двадцятці країн з найнижчою загальною смертністю від рака * середнє співвідношення калорійності вуглеводи:білки:жири складає 67:11:22, а середнє співвідношення жири:вуглеводи - 3:1.
Таким чином, передбачуване оптимальне співвідношення 69:11:20 асоціюється не лише з найнижчою захворюваністю, але й з найкращим показником смертности від усіх видів рака.
Узагальнюючи наші обчислення, можна прийти до наступних спостережень.
• Ризик захворюваності на рак молочної залози прямо залежить від калорійності їжі.
• Головними винуватцями висококалорійної дієти є великий обсяг споживаної їжі і високий вміст у ній жирів.
• Жир вносить найбільший вклад в зростання калорійності їжі.
• Захворюваність на рак грудей зростає разом із зростанням споживання білка та жиру, і зниженням споживання вуглеводів.
• З усіх трьох основних нутрієнтів жир є найсильнішим фігурантом, що впливає на ризик появи раку грудей.
• Хоча жир не вважається канцерогенною або мутагенною сполукою, його вплив на ризик раку може бути вкрай високим.
• Чим вище частка вуглеводів в загальній калорійності харчування, тим нижче ризик раку молочної залози.
• Середня калорійність харчування у благополучних по захворюваності країнах становить 2'200 ккал/добу.
• Середня калорійність харчування в неблагополучних по захворюваності країнах - вище 3'000 ккал/добу.
• Крива асоціації ризику раку грудей і високого споживання жиру і білка виразно носить нелінійний характер.
• Наибільш оптимальним співвідношенням калорійности вуглеводи:білки:жири є, певно, значення 69:11:20.
• Найвиразнішим показником оцінки ризику раку грудей від складу їжі, є співвідношення вуглеводів до жирів.
• Процентне співвідношення вуглеводи:жири в загальній калорійності раціону в відносно благополучних країнах становить 2,5-4,5.
• Вагове співвідношення в їжі вуглеводи:жири у відносно благополучних країнах складає не менше 7.
• Вагове співвідношення в їжі білки:жири в відносно благополучних країнах складає більше одиниці.
Тепер розглянемо, чим конкретно харчуються люди в різних країнах планети *. Для початку можна порівняти структури раціонів «червоної десятки» і «зеленої десятки», звівши їх в одну таблицю.
З неї очевидно, що збільшення середньої калорійності в «червоній десятці» проти «зеленої десятки» становить всього 15 %, однак структура харчування порівнюваних вибірок істотно відрізняється.
У порівнянні з «зеленої десяткою», в «червоній десятці» спостерігається збільшення в загальній калорійності частки цукру (на 43 %), яєць (на 22 %), риби (на 77 %), м'яса (на 93 %), олії (на 47 %), молочних продуктів (більш, ніж удвічі) і тваринних жирів (в 3,5 рази).
При цьому споживання овочів в обох порівнюваних вибірках в абсолютних значеннях приблизно рівне, на відміну від зернових. У той час, як в «зеленій десятці» споживання зернових становить в середньому 1'520 г/добу, то в «червоній десятці» - 912 г/добу, тобто в 1,6 рази менше. Це ще раз показує, що зміна складу їжі в «червоній десятці» відбувається не лише за рахунок збільшення споживання молока, м'яса та жиру, але також за рахунок скорочення споживання зернових - основного джерела вуглеводів. Тобто, за рахунок зміни співвідношення жири:вуглеводи.
Показово, що співвідношення рослинних жирів до тваринних жирів в «червоній десятці» - 2,0 а в «зеленій десятці» - 4,5. Тобто баланс жирів в «червоній десятці» сильно зміщується в бік насичених жирів. У «зеленої десятці» навіть в країнах з великою кількістю споживання загального жиру, таких як Туреччина, споживання тваринного жиру залишається на низькому рівні. Збільшується лише співвідношення олії до тваринного жиру. Варто також відзначити, що хоча в «зеленій десятці» споживання цукру значно нижче, ніж в «червоній десятці», він все ще робить помітний внесок в загальну калорійність, і з великою користю може бути скорочений.
У «зеленій групі» основний внесок в калорійність їжі вносять зернові (53 %), тобто більше половини всіх калорій. Це, переважно, пшениця з невеликою часткою вівса, жита, ячменю і проса, а також кукурудза; лише в Індії споживання рису перевищує споживання пшениці. М'ясо, жири, молочні продукти і цукор в «зеленій групі» дають чверть усієї добової калорійності.
У «червоній групі» ці дві харчові групи міняються місцями за своїм значенням. Хоча основний внесок в калорійність їжі все ще вносять зернові (28 %), однак тут вже більше половини всіх добових калорій дають м'ясо, жири, молочні продукти, цукор і алкоголь.
Зернові, бобові та олійні культури забезпечують в «зеленій десятці» вдвічі більший внесок в загальну калорійність харчування, ніж в «червоній десятці». Якщо брати за вагою, то споживання вуглеводовмісних продуктів в «зеленій десятці» в 1,8 рази більше, ніж в «червоній десятці». У той же час, в «червоній десятці» більше за вагою споживання м'ясних продуктів - в 2,2 рази, молока - в 2,6 рази, цукру - в 1,6 рази, а твердих жирів - в 4 рази. Споживання алкогольних напоїв в «червоній десятці» в 3 рази вище, а їх внесок в загальну калорійність в 2,6 рази більше, ніж в «зеленій десятці». При цьому середні показники захворюваності розрізняються у 2 рази.
Логічно було б припустити, що для досягнення такого низького рівня захворюваності на рак, як в «зеленій десятці», нам потрібно відповідно в стільки ж разів менше їсти м'яса, молока, цукру, а особливо насичених жирів, включаючи вершкове масло й сир. І замість них удвічі збільшити рівень споживання вуглеводів, в основному за рахунок зернових, бобових і овочів. Звісно, не виходячи за встановлену раніше межу добової калорійності.
Хоча «зелена десятка» - це група з країн з відносно низькою захворюваністю, рак молочної залози тут все ще залишається провідним типом раку у жінок. А якщо звернутися до раціону не «зеленої», а «помаранчевої» групи, щоб ще більше знизити ризик раку?
Порівняємо структуру раціонів цих двох груп. Для скорочення розрахунків візьмемо лише десять «помаранчевих» країн. Якщо зниження загальної калорійності між «червоною» і «зеленою» групами становить 15 %, то між «зеленої» та «помаранчевої» - вже 24 %, а середня різниця калорійності харчування між «червоною» і «помаранчевою» групами - 42 %. Звертає на себе увагу високе споживання в «помаранчевій» групі коренеплодів і бобових порівняно з обома іншими, і низьке споживання алкоголю, яєць, молока, м'яса, а особливо - насичених жирів. Так, різниця споживання насичених жирів між «червоної» і «помаранчевої» десятками - більш, ніж шестикратна. У «помаранчевої» десятці помітні дуже високі співвідношення вуглеводи:білки, вуглеводи:жири і ненасичені:насичені жири.
Проте, структура споживання в «помаранчевій» десятці далеко не ідеальна. Тут все ще занадто високе споживання цукру, яким бідні країни намагаються заповнити недолік калорій, а також, певно, є білкове голодування. У наявності недолік морепродуктів, що може привести до дефіциту йоду та жирних кислот омега-3. З урахуванням того, що зниження середньої калорійності до 2'300 ккал/добу в «помаранчевій» групі позбавляє рак грудей провідних позицій, варто взяти за основу наявний тут баланс нутрієнтів. Однак повністю орієнтуватися на структуру такого раціону, напевно, все ж не слід.
Аналіз структури споживання призводить до наступних спостережень.
• У відносно благополучних по захворюваності країнах більше половини всіх харчових калорій дають багаті вуглеводами нерафіновані продукти - зернові, картопля і коренеплоди.
• У неблагополучних по захворюваності країнах вони дають лише чверть усіх добових калорій. При цьому тут значно більше споживання м'яса, молокопродуктів, цукру і жиру.
• Співвідношення рослинних жирів до тваринних жирів становить 4,5 у відносно благополучних по захворюваності країнах, і 2 - в неблагополучних.
• Споживання алкоголю в неблагополучних країнах в 2,6 рази вище, ніж у відносно благополучних.
• У благополучних по захворюваності країнах спостерігається найвищі показники співвідношення білки:жири, вуглеводи:жири, низький рівень споживання яєць, молока, м'яса та алкоголю; і високий рівень споживання зернових коренеплодів, бобових і горіхів в порівнянні з неблагополучними країнами.
Розглянувши питання кількості, перейдемо до питання якості. Жири, білки і вуглеводи мають посеред себе різну класифікацію. Білки бувають тваринного і рослинного походження; жири поділяються на насичені і ненасичені, які теж поділяються на кілька груп; вуглеводи бувають прості і складні, до перших, наприклад, відноситься цукор, а до другого - крохмаль і клейковина. Карта ж показує лише калорійність харчування по різних країнах і внесок в неї кожного базового нутрієнта.
Вуглеводи. Цукор, найбільш популярний простий вуглевод, історично порівняно недавно почав збільшувати свою частку в раціоні. В абсолютних величинах загальна кількість споживаних вуглеводів в «червоній десятці» не набагато менше, ніж в «зеленій десятці» (408 г/добу проти 475 г/добу). Однак середнє по «червоній десятці» споживання цукру становить 36,8 кг/рік, тоді як середнє по «зеленій десятці» майже вдвічі менше - 20,3 кг/рік. Тобто, в «червоній десятці» відбувається зміна балансу між складними і простими вуглеводами на користь простих.
Відповідно, країни «червоної десятки» отримують з цукру в середньому 1/4 частину всіх вуглеводних калорій, тоді як країни «зеленої десятки» - 1/9 частину. Підраховуючи інакше, споживання складних вуглеводів в «червоній десятці» в 1,4 рази менше, ніж в «зеленій десятці». Виходячи з таблиці, можна було б рекомендувати собі обмежити споживання цукру 30 г/добу, що відповідає таким країнам, як Китай (18 г/добу), Туркменістан (21 г/добу), Узбекистан (27 г/добу) та В'єтнам (29 г/добу). Цукор, що приховано міститься в різних готових виробах, теж входить в ці розрахунки. У сухофруктах, наприклад, цукор займає приблизно половину всієї сухої ваги.
Добавки цукру не є здоровою їжею. Харчовий цукор є рафінованим продуктом, тому його споживання веде до зниження адекватності їжі. Замість того, аби насичувати себе продуктами, багатими мікроелементами, клітковиною, фітонутрієнтами і вітамінами, ми насичуємо себе порожніми калоріями. Почасти, саме тому в країнах «червоної десятки» споживання харчового волокна на 10 % нижче, ніж в країнах «зеленої десятки». Оскільки споживання чистих, «незасмічених» біоактивними речовинами калорій може призвести до дефіциту останніх в організмі, той вимагатиме компенсувати цей дефіцит збільшенням загального обсягу їжі. Тобто знову ж таки, збільшенням споживання калорій.
При добової калорійності харчування 2'200 ккал, 30 г цукру забезпечить 5 % загальних калорій, або більше 10 % всіх вуглеводних калорій, що досить вагомо. Але незважаючи на його відносну шкоду, патерн карти споживання цукру швидше схожий з патерном карти виживання, ніж з патерном карти захворюваності. Тобто, можна обережно припустити, що цукор має більш істотний вплив на ризик розвитку пухлини, що вже утворилася, ніж на ризик її ініціації. Крім того, як буде розглянуто далі, не виключено, що за умови відсутності захворювання споживання цукру може бути допустимим, якщо воно дозволить зберегти баланс вуглеводи:жири, порушення якого є, очевидно, абсолютно неприпустимим. Але набагато розумніше замість балансування цукром, просто зменшити споживання жиру.
Білки. Білки поділяють на тваринні та рослинні. Джерелом рослинного білку є соя, сочевиц, горох та інші бобові культури, нут, арахіс, горіхи, кіноа, чіа, гриби, гречка, вівсяні пластівці, рис; а також овочі, такі як лобода або капуста. А джерелом білка тваринного є, головним чином, м'ясо, яйця, риба та молочні продукти.
У «зеленій десятці» досить низьке споживання м'яса, м'ясних виробів, морепродуктів, молокопродуктів та яєць. Середнє споживання цих харчових продуктів в «червоній десятці» приблизно в півтора-два рази вище. Проте бобових та горіхів в «зеленій десятці» споживають трохи більше. Тобто, баланс між тваринними і рослинними білками в «зеленій десятці» в порівнянні з «червоною десяткою» зміщено у бік рослинних білків. Карти також підтверджують близькість патерна високого споживання тваринних продуктів до патерну захворюваності на рак молочної залози.
Жири. Судячи з таблиці патернів, в середньому структура споживання жирів між «червоною десяткою» і «зеленої десяткою» різниться приблизно на 20 %, але спостерігається значний розкид значень споживання різних жирів навіть всередині кожної з обраних груп. У «червоній десятці» трохи краще йдуть справи із забезпеченням жирними кислотами омега-3, а також з балансом омега-6:омега-3, однак збільшення тут загального споживання жиру, а особливо насиченого, може анулювати ці переваги. У будь-якому випадку, виключно на підставі чисто статистичних даних зведеної таблиці, щодо впливу якості жиру на захворюваність важко робити якісь певні висновки.
З аналізу складу харчових продуктів випливають наступні спостереження.
• Цукор робить значний внесок в загальну калорійність, знижуючи частку складних вуглеводів в раціоні і надходження незамінних речовин.
• Споживання цукру в відносно благополучних по захворюваності країнах в середньому не вище 50 г/добу (3 ст.л.).
• Споживання клітковини у відносно благополучних по захворюваності країнах в середньому на 10 % вище.
• Баланс між тваринними і рослинними білками у відносно благополучних країнах зміщено у бік рослинних білків.
• Збільшення споживання жиру, м'яса, молока, алкоголю і зростання калорій в цілому, йде в неблагополучних країнах паралельно. Таким чином, коректніше буде розглядати не вплив кожного окремого елемента раціону, а порівнювати дві різні моделі харчування - «зелену» та «червону».
• Споживання тваринної їжі виразно корелює з підвищеним ризиком раку грудей, а споживання рослинної їжі і соєвих продуктів слабо корелює з його зниженням.
• Знежирене молоко краще незбираного, а ферментоване молоко краще сирого.
• Рослинний білок краще білка тваринного. Те ж саме стосується й молока.
Таблиця патернів показує багату різноманітність раціону харчування різних країн. Це не дивно, враховуючи різноманітність їх географічних, кліматичних і культурних особливостей. Крім різноманітності рівня споживання білків, жирів і вуглеводів, а також їх співвідношень, харчову картину ускладнює різноманітність рослинних продуктів і способів їх приготування - то, що називається кухнею. Зрозуміло, що за будь-яких інших рівних умов, в Мексиці будуть споживати багато пекучого перцю, в Греції - оливкової олії, а в Японії - морських продуктів. Багато регіонів природно дефіцитні різними мінералами. Зрештою, існують генетичні відмінності по расах і континентах. Через такі важко прогнозовані місцеві особливості, які можуть давати несподіваний ефект, результати досліджень будуть дещо сплутуватися. Тому для укладення більш-менш переконливих висновків потрібно проводити кілька порівнянь, на які у нас може просто не вистачити країн. Таким чином, представлені нижче порівняння можуть носити лише доповнюючий загальну картину характер. Тим не менш, вони можуть бути дуже показові, і давати багату поживу для роздумів.
Нідерланди та Іран - країни з практично однаковою калорійністю харчування. Однак у загальній калорійності співвідношення вуглеводи:жири в Нідерландах складає 1:1, а в Ірані - 3,3:1. У Нідерландах споживають в 5 разів більше молочних продуктів, в 2 рази більше яєць, в півтора рази більше цукру, і в 3 рази більше м'яса і м'ясопродуктів. Навіть трохи поступаючись в споживанні овочів, Іран показує захворюваність в 5,3 рази нижче, ніж Нідерланди.
Фінляндія та Мексика - ще дві країни з майже однаковою калорійністю харчування. Однак джерела цих калорій сильно відрізняються. У Фінляндії споживають в 3 рази більше молока, в 2 рази більше м'яса і насичених жирів, і в 2 рази менше яєць. Зате в Мексиці їдять на чверть більше цукру, в півтора рази більше овочів і в 3 рази більше горіхів і насіння. Завдяки такій відмінності харчування, різниця в співвідношенні вуглеводи:жири між цими країнами становить 1,7 рази на користь Мексики. Відповідно, різниця в показниках захворюваності на рак грудей між ними становить 3,2 рази в її ж користь.
Франція та Туреччина теж показують майже однакову калорійність. При цьому захворюваність на рак грудей у Франції в 3,5 рази вище. Співвідношення в загальній калорійності вуглеводи:жири у Франції - 1:1, а в Туреччині удвічі краще - 2,2:1. У Франції споживають в 2 рази більше молока, в півтора рази більше яєць, на чверть більше м'яса і м'ясопродуктів, і на третину більше насичених жирів. А в Туреччині споживають більше овочів і фруктів.
Німеччина та Греція мають близькі як високу калорійність їжі (3'540 проти 3'710), так і формулу співвідношення вуглеводи:білки:жири (51:11:38 проти 49:13:38). Однак захворюваність в цих країнах різниться майже вдвічі (81,8 проти 44,8). У Греції споживають трохи більше молока, горіхів і морепродуктів, але менше яєць, м'яса і цукру. В обох країнах споживають багато жиру, але в Німеччині споживають більше насичених жирів і менше ненасичених. Якщо гречанки отримують жир в основному з оливкової олії, то німкені споживають багато жиру з продуктів тваринного походження. Але найголовніша відмінність харчування обох країн - у споживанні рослинної їжі: тут у Греції перевага сумарно по овочах і фруктах в 2,6 рази, а чисто по овочах - в 3 рази.
Туреччина та Ірландія дуже незначно відрізняються калорійністю харчування і співвідношенням вуглеводи:білки:жири - 61:12:27 проти 53:13:34. Але в Ірландії споживають майже вдвічі більше молока і в стільки ж разів менше овочів і фруктів, і значно менше насіння і горіхів. А ситуація з захворюваністю в Ірландії втричі гірше. Такий розрив важко пояснити лише впливом овочів, але, думається, він теж грає тут значну роль.
Уругвай та Туркменістан показують дуже близькі показники калорійності, але Уругвай має втричі вищий показник захворюваності. Співвідношення в калорійності вуглеводи:жири становить 2,5:1 для Уругваю і 2,7:1 для Туркменістану, а середнє співвідношення вуглеводи:білки відповідно 0,46:1 і 0,55:1, що доволі близько. Відчутна різниця раціону між цими двома країнами на користь Уругваю спостерігається лише в споживанні цукру (в 3,6 рази), насичених жирів (в півтора рази) і м'яса (майже в 2 рази). Тобто, при однаковому внесок вуглеводів в загальну калорійність в обох випадках, в Уругваї забезпечують їх надходження в значній мірі з цукру, в той час як в Туркменістані - з інших джерел. Незважаючи на те, що вплив цукру, насиченого жиру і тваринного білка може бути дуже великим, різниця показників захворюваності між цими країнами дуже значна, щоб пояснити її одними лише харчовими відмінностями. Швидше за все, у випадку з Уругваєм ми маємо з істотним впливом факторів, не пов'язаних з харчуванням.
Вірменія та Греція - країни з дуже близькими показниками захворюваності на рак грудей (47,3 проти 44,8), але з 40 %-вої різницею калорійності харчування на користь Греції. Гречанки проти вірменок споживають більше, ніж удвічі, молочних продуктів і величезну кількість оливкової олії. Співвідношення в калорійності вуглеводи:жири становить 2,6:1 для Вірменії та 1,3:1 для Греції; тут у Вірменії подвійна перевага. Однак все це, схоже, зрівнюється семиразовою перевагою Греції в споживанні овочів і фруктів.
Румунія та Венесуела також дуже близькі за показниками захворюваності (45,4 проти 42,5) при різниці в калорійності харчування в 30 %. Близьке у них і співвідношення в калорійності вуглеводи:жири (2,0 проти 2,2). Румунія споживає в 3 рази більше молочних продуктів і яєць, але майже в 2 рази менше цукру, ніж Венесуела. При рівному споживанні червоного м'яса, Венесуела споживає вдвічі більше обробленого м'яса і відповідно, насичених жирів. Якби у нас було кілька подібних прикладів, то можна було б припустити, що споживання цукру і м'ясних продуктів небезпечніше, ніж калорійність сама по собі.
Угорщина та Болгарія - дві сусідні країни з майже рівними показниками захворюваності (57,9 проти 57,2), але з дуже різною кухнею. Калорійність харчування в Угорщині на 25 % вище, головним чином, за рахунок збільшення загальної кількості їжі, особливо складних вуглеводів і жирів. Співвідношення в калорійності вуглеводи:жири становить відповідно 1,3:1 і 1,7:1. Тобто при меншій калорійності, Болгарія має кращий показник співвідношення вуглеводи:жири. Однак ця перевага Болгарія значною мірою забезпечує за рахунок цукру, який тут споживають майже вдвічі більше, а також за рахунок більшого споживання овочів і фруктів. Іншими словами, у Угорщини велика калорійність, більше споживання жирів, найгірше співвідношення вуглеводи:жири, але така ж захворюваність, як у Болгарії з її меншою калорійністю, але більшою часткою цукру в частині вуглеводів. Такий результат наводить на думку, що підтримка балансу вуглеводи:жири настільки важлива, що у виняткових випадках заради нього можна навіть вдатися до такого неякісного джерела вуглеводів, як цукор.
Азербайджан та Вірменія - дві сусідні кавказькі країни з однаковою можливістю вибору харчових продуктів, але не з однаковим використанням цих можливостей. Навіть при калорійності харчування в Вірменії на третину нижче, ніж в Азербайджані, захворюваність тут в 1,9 рази вище. Співвідношення в загальній калорійності вуглеводи:жири становить 2,6:1 для Вірменії та 4,5:1 для Азербайджану; тобто внесок вуглеводів в загальну енергетику в Азербайджані в 1,7 рази більше. Крім того, спостерігається різниця в джерелах надходження вуглеводів: у Вірменії в 2,4 рази вище споживання цукру, ніж в Азербайджані; в 6 разів нижче споживання горіхів і насіння, і на третину менше споживання овочів і фруктів; зате в 2 рази вище споживання м'яса і м'ясопродуктів. Це знову говорить про шкоду тваринного білка і користь овочів та складних вуглеводів.
Греція та Італія - дві географічно близькі країни з «синьої двадцятки». Незважаючи на те, що тут, як вважається, поширена т.зв. «середземноморська дієта», показник захворюваності різниться майже вдвічі. Калорійність харчування, рівень споживання основних нутрієнтів і їх внесок в загальну калорійність в обох країнах розрізняються дуже незначно. У Греції в порівнянні з Італією менше споживання яєць (на 24 %) і обробленого м'яса (в 2,5 рази), але більше споживання молочних продуктів (на 23 %), насичених жирів (на 54 %), горіхів і насіння (в 7 раз) і овочів (на 85 %). Патерн Греції далеко не ідеальний, але має місце зрушення від споживання тваринного білка до споживання рослинної їжі, і від тваринного жиру до рослинного; тож цілком можливо, що така невелика зміна дієти тягне такі значні результати. Відзначимо також, що в загальній калорійності співвідношення вуглеводи:жири в Греції 1,3:1, а в Італії - 1,2:1; тобто, не дивлячись на велике споживання в Греції оливкової олії, його вплив на захворюваність, певно, компенсується посиленим споживанням овочів.
Ізраїль та Туреччина - ще дві географічно близькі середземноморські країни. В обох країнах намагаються дотримуватися однакових дієтичних принципів (кошер і халяль). Калорійність харчування в обох країнах практично однакова. Індекс маси тіла у жінок Ізраїлю навіть краще, ніж жінок Туреччини, але захворюваність у єврейок в 3,4 рази вище, ніж у туркень. Хоча приналежність до етнічної групи ашкеназі вважається додатковим фактором ризику, таку велику різницю в захворюваності важко пояснити чисто генетичними відмінностями. За споживанням продуктів харчування обидві країни йдуть майже врівень; Ізраїль споживає лише більше молока (на 28 %), і майже вчетверо більше пташиного м'яса. Але при цьому спостерігається дуже значна різниця між співвідношенням вуглеводи:жири - різниця майже вдвічі на користь Туреччини. Ще одне підтвердження на користь важливості балансу вуглеводи:жири.
Іспанія та Греція - дві країни з величезною, і практично рівною кількістю споживання жирів (150 г/добу). У гречанок навіть на 10 % вище загальна калорійність харчування, але, тим не менш, захворюваність у них нижче на 36 %, а індекс маси тіла нижче на 32 %. І знову, відзначимо важливість співвідношення вуглеводи:жири. У Греції вона становить 1,3:1, тоді як в Іспанії - 1:1. Крім того, в Греції споживають втричі більше овочів при однаковій з Іспанією кількості фруктів.
Франція та Іспанія - дві країни з близької калорійністю харчування. У Франції співвідношення вуглеводи:білки:жири становить 44:13:43, а у Іспанії - 43:14:43. Співвідношення вуглеводи:жири в обох країнах практично рівні. Француженки набагато стрункіше іспанок: індекс маси тіла становить 24,6 проти 36. Проте, захворюваність у Франції в півтора рази вище. Хоча француженки споживають на третину менше м'яса і риби, і в 1,5 рази менше насичених жирів, проте вони з'їдають в 1,5 рази більше молочних продуктів і цукру. Проте іспанки споживають трохи більше овочів і фруктів, значно більше горіхів і насіння, морепродуктів і жирів омега-3. Таким чином, незважаючи на зовнішню схожість, патерни обох країн демонструють помітні структурні відмінності, що відбиваються на показниках захворюваності.
Північна Корея та Південна Корея - дві країни, що не задіяні в загальному огляді, проте взяті для порівняння. На перший погляд, вони випадають із загальної парадигми. Добова калорійність харчування у Південній Кореї у півтора рази вище, ніж у Північній (3'084 проти 1'939), споживання жира втричі вище (90 г проти 30 г). При майже однаковом споживанні на душу населення клітковини, кореянки південної частини країни споживають у півтора рази більше білка та втричи більше цукру. Здавалося б, ці факти мають суттєво грати на користь Півночі, однак захворюваність раком молочної залози на Півдні вище лише на чверть, а смертність нижче втричі. Але звернемося до найбільш суттєвого показника - співвідношення калорійності вуглеводи:жири. Для південних кореянок він складає 2,5:1, а для північних - 5,5:1, что значно вище оптимального значення 3,5:1 (див. табл.).
Уругвай та Туреччина здається, дійсно випадають із загальної парадигми. Уругвай, згідно з нашою логікою, не повинен бути в «червоній десятці», а Туреччина - в «зеленій десятці». В Уругваї калорійність харчування не надто висока (2'840 ккал/добу), а в Туреччині - навпаки (3'500 ккал/добу). Правда, в Туреччині хороший показник співвідношення вуглеводи: жири (2,2:1), що мабуть, і дозволяє їй утримуватися в «зеленій десятці». Але Уругваї цей показник ще краще (2,5:1), як і індекс маси тіла; проте захворюваність тут в 3,2 рази вище, ніж в Туреччині. Дуже близькі в обох країнах співвідношення вуглеводи:білки:жири - 63:12:25 в Уругваї і 61:12:27 в Туреччині при розходженні в структурі споживання. В Уругваї споживають на 17 % більше молочних продуктів і на 57 % більше яєць при близькому між собою рівні споживання цукру і м'яса. Однак в Туреччині споживають майже вдвічі більше фруктів, майже втричі більше овочів, в 4 рази більше горіхів і насіння, і майже в 5 разів більше жирних кислот омега-3 з морепродуктів. Завдяки цьому споживання клітковини в Туреччині майже вдвічі вище. Залишається припустити, що високе споживання рослинної їжи здатне зкомпенсувати негативний вплив висококалорійної їжи.
Нюансне та контрастне порівняння патернів дає наступні спостереження.
• При різних схожих умовах, споживання овочів у відносно благополучних по захворюваності країнах значно вище, ніж в неблагополучних країнах, а споживання жирів, білків та алкоголю - менше.
• Споживання овочів і фруктів настільки критично, що схоже, здатне значно нівелювати негативну роль жирів.
• Співвідношення вуглеводи:жири настільки важливо, що заради його досягнення, можливо, допустимо навіть споживання простих вуглеводів при неможливості забезпечити його за рахунок овочів і зернових.
• Баланс ненасичені:насичені жири може бути не менш важливий, ніж абсолютні значення споживання цих жирів.
Відмінності в патернах викликаються багатьма факторами, в тому числі географічними умовами, багатством природних джерел, традиціями, доступністю їжі, політикою місцевих урядів і т.д. Патерни лише фіксують об'єктивну картину, відзначаючи як переваги, так і недоліки харчування в різних країнах. Низьке споживання риби в деяких країнах «зеленої десятки» не говорить про її шкоду, а говорить лише про її дефіциті в раціоні населення цих регіонів. Тому з цієї обставини не випливає, що і нам теж потрібно скоротити споживання риби до рівня цих країн. Аналогічно, високе споживання оливкової олії в Греції або цукру на Кубі не говорить про те, що і нам потрібно обов'язково наслідувати їх приклад. Узагальнення патернів потрібно нам лише для того, щоб вивести певні закономірності, на підставі яких можна зробити практичні рекомендації.
Безумовно, всі наші міркування і доводи кульгають з причини взаємозв'язку вихідних параметрів. Споживання багатьох продуктів йде паралельно, і неможливо абсолютно точно визначити, який з них вносить зміни до показників. Кожен з результатів наших спостережень може бути наслідком випадковостей, збігів і впливу поєднаних факторів. Проте, зібрані разом, вони дають певну, досить ясну картину.
Створюючи узагальнений патерн «червоної десятки» або «зеленої десятки», можна переконатися, що патерн харчування, що супроводжується високим ризиком захворюваності на рак грудей, буде мати такі особливості, як висока калорійність, яка викликана або поєднується з високим споживанням тваринних білків, жирів і цукру, а також низьке співвідношення споживання складних вуглеводів до жирів і білків до жирів. І навпаки, патерн харчування, що супроводжується низьким ризиком, буде виділятися низькою калорійністю їжі, низьким споживанням червоного і обробленого м'яса, молока, яєць і цукру, і високим споживанням складних вуглеводів і овочів. Проте яким конкретно повинен бути ідеальний патерн харчування, який зможе максимально можливо знизити ризик?
Конкретні пропозиції навіть щодо коригування раціону, засновані на аналізі патернів, можуть не дати бажаного результату. Напевно, зниження споживання тваринної їжі, жиру і цукру поліпшить показники захворюваності в Бельгії, Франції і Нідерландах. Але чи не викличе прагнення до патерну «помаранчевої двадцятки» до інших проблем зі здоров'ям? Чи поліпшить показники захворюваності зниження споживання рослинних жирів в Таїланді, Греції та Румунії? Чи буде усереднений патерн «зеленої десятки» найкращим чином знижувати ризик захворювання, чи ні? Чи допоможе дотримання усередненого патерну «зеленої десятки» одужанню хворого з уже встановленим діагнозом? І нарешті, які існують докази на користь дієти «зеленої десятки»?
На багато подібних запитань оцінка патернів відповіді дати не може. Але для відповіді на останнє запитання можна звернутися до інших досліджень.
